Die gleiche Augenoperation kostete den Ehemann Tausende mehr als seine Frau: Impfungen

May 24, 2023

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Angela Hart / Kaiser Gesundheitsnachrichten

Danilo Manimtim und seine Frau Marilou hatten identische Kataraktoperationen, aber die Kosten waren völlig unterschiedlich – obwohl das Ehepaar aus Fresno, Kalifornien, von der gleichen Krankenversicherung abgedeckt war. Heidi de Marco/KHN Bildunterschrift ausblenden

Danilo Manimtim und seine Frau Marilou hatten identische Kataraktoperationen, aber die Kosten waren völlig unterschiedlich – obwohl das Ehepaar aus Fresno, Kalifornien, von der gleichen Krankenversicherung abgedeckt war.

Danilo Manimtims Sicht war trübe und verschwommen – und es wurde immer schlimmer.

Der 73-jährige orthopädische Chirurg im Ruhestand in Fresno, Kalifornien, wusste, dass es Zeit für eine Kataraktoperation war. „Es ist, als ob Autoreifen verschleißen, weil man so viel damit fährt“, sagte er.

Im Dezember 2021 ging er in die Ambulanz des örtlichen Krankenhauses, um sich dem üblichen Eingriff zu unterziehen, bei dem normalerweise die natürliche Augenlinse durch eine künstliche ersetzt wird und das Sehvermögen wiederhergestellt werden soll. Der ambulante Eingriff verlief reibungslos und Manimtim heilte in den nächsten Wochen.

Manimtim, der für den Bundesstaat Kalifornien Anträge auf Erwerbsunfähigkeit prüft, kennt das Gesundheitssystem und behält seine Gesundheitsleistungen im Auge. Er wusste, dass er seinen Selbstbehalt von der Krankenversicherung für das Jahr bereits erfüllt hatte, und rechnete daher mit überschaubaren Selbstbeteiligungen für die Operation. Er berechnete, dass seine Mitversicherung etwa 750 US-Dollar betragen würde.

Dann kamen die Rechnungen.

Geduldig: Danilo Manimtim, 73, aus Fresno, Kalifornien. Er ist über seinen Arbeitgeber beim Anthem Blue Cross of California für ambulante Behandlungen versichert und ist für Krankenhausaufenthalte durch Medicare versichert.

Gesamte Rechnung: Insgesamt beliefen sich die Kosten für Chirurgie, Anästhesie, medizinische Versorgung, Apotheke und klinische Labordienstleistungen auf 9.084 US-Dollar. Anthem zahlte 5.027 US-Dollar und stellte Manimtim zunächst 4.057 US-Dollar in Rechnung.

Dienstleister: Saint Agnes Medical Center. Es ist Teil von Trinity Health, einem gemeinnützigen Krankenhaussystem mit Hauptsitz in Michigan und 88 Krankenhäusern und 125 Notfallzentren im ganzen Land. Das Krankenhaussystem erzielte im letzten Geschäftsjahr einen Umsatz von fast 20,2 Milliarden US-Dollar.

Ärztlicher Dienst:Ambulante Kataraktoperation unter Narkose.

Was gibt:Die hohe Rechnung von Manimtim resultiert aus einer einfachen Entscheidung, die sich im komplizierten Gesundheitssystem des Landes als Falle herausstellte: Er ließ seine Operation in einem nahegelegenen Krankenhaus ansetzen – einem Krankenhaus, das zufällig etwa 7.000 US-Dollar mehr für den Eingriff verlangte, als sein Versicherer zahlen würde.

Manimtim hat den Beweis, dass es auch unter seinem eigenen Dach anders hätte sein können: Vier Monate später ließ sich seine Frau, Marilou Manimtim, 66, in einem ambulanten Augenchirurgiezentrum namens EYE-Q in Fresno genau dem gleichen Eingriff unterziehen. Es liegt 800 m vom Saint Agnes Medical Center entfernt, ist jedoch nicht mit dem Krankenhaus verbunden.

Beide Patienten haben den gleichen Versicherungsschutz durch Anthem Blue Cross of California; sie hatten identische Kataraktoperationen; und beide Anbieter waren im Abdeckungsnetz von Anthem. Marilou schuldete 204 US-Dollar, während Danilo unglaubliche 4.057 US-Dollar zahlen musste.

„Das ist lächerlich und fühlt sich sehr unfair an“, sagte Danilo Manimtim. „Wie kann es so viel teurer sein als das Operationszentrum? Es ist zu Fuß erreichbar, und wenn ich dorthin gegangen wäre, hätte ich mir viel Geld gespart.“

Manimtims Versicherungsplan über seinen Arbeitgeber, das California Public Employees' Retirement System, begrenzt laut Anthem die Zahlung für eine ambulante Kataraktoperation auf 2.000 US-Dollar. CalPERS hat in den letzten Jahren ein „Referenzpreissystem“ eingeführt, mit dem ein angemessener Preis für ein hochwertiges Verfahren dieser Art in Kalifornien ermittelt wird. Es erstattet dann nur bis zu diesem Betrag und ermutigt die Patienten, eine Behandlung zu einem günstigeren Preis zu kaufen. Für die Kataraktoperation selbst müssen Patienten im Manimtim-Tarif Gebühren über 2.000 US-Dollar zahlen.

Selbst für die Krankenhausversorgung seien die Gesamtkosten für Kataraktoperationen in Saint Agnes hoch, sagte Dr. Ira Weintraub, Chief Medical Officer von WellRithms, das die Gesundheitspreise für Arbeitgeber analysiert. „Das Krankenhaus berechnete das Drei- bis Vierfache dessen, was diese Operation normalerweise kostet, nämlich etwa 3.000 US-Dollar.“

„Niemand bekommt 9.000 Dollar für eine Kataraktoperation“, fügte er hinzu.

Wenn Manimtim sich für Medicare Teil B entschieden hätte, den Teil des Medicare-Programms, der die ambulante Pflege abdeckt, hätte er wahrscheinlich nur etwa 565 US-Dollar bezahlt, wie ein Medicare-Kostenvergleichstool zeigt. Medicare zahlt einen festgelegten Betrag für Eingriffe, unabhängig davon, wo sie durchgeführt werden.

Aber wie viele ältere Amerikaner, die noch arbeiten, entschied sich Manimtim, diesen Versicherungsschutz nicht abzuschließen und sich stattdessen für den Plan seines Arbeitgebers zu entscheiden, weil seine monatliche Prämie deutlich günstiger wäre.

Die Preise im Gesundheitswesen haben oft sehr wenig mit den tatsächlichen Kosten für die Bereitstellung der Pflege und ihrer Qualität zu tun – und Patienten sind oft mit der „doppelten Belastung“ aus hohen Preisen und komplexen Leistungen konfrontiert, sagte Anthony Wright, Geschäftsführer von Health Access California, einer gemeinnützigen Organisation Interessenvertretung. Viel zu oft seien Patienten auf sich allein gestellt, um herauszufinden, wie sie die Vorteile ihres Plans nutzen könnten, sagte er.

„Sie fragen sich, was der Grund für die Preise in unserem Gesundheitssystem ist“, sagte Wright.

Auflösung: Auf Nachfrage von KHN kontaktierte Anthem das Krankenhaus Saint Agnes und bat um Hilfe für Manimtim. Obwohl der Arzt dafür verantwortlich ist, im Rahmen von Manimtims Plan eine Befreiung von der 2.000-Dollar-Grenze von CalPERS für Zahlungen für Kataraktoperationen zu beantragen, geschah dies nicht vor seiner Operation. Anthem habe das Krankenhaus und den Arzt gebeten, den Antrag nach der Operation zu prüfen, sagte Anthem-Sprecher Michael Bowman.

Kelley Sanchez, Sprecherin von Saint Agnes, teilte KHN mit, dass das Krankenhaus und der Anbieter später die Befreiung beantragt hätten, die es dem Versicherer ermöglichen würde, mehr als die 2.000-Dollar-Grenze zu zahlen, und dass diese letztendlich von Anthem genehmigt wurde. Es wird erwartet, dass Manimtim dadurch eine viel geringere Mitversicherungsrechnung von etwa 750 US-Dollar hat – und dass er nicht mehr dafür bezahlen muss, dass er vom Krankenhaus zur Inkassoabteilung gebracht wird. Das Krankenhaus erhält eine höhere Zahlung von Anthem, die einen großen Teil der verbleibenden Rechnung in Höhe von 4.057 US-Dollar abdecken wird.

Und diese hohe Zahlung trägt, wie alle hohen Zahlungen, dazu bei, dass die Krankenversicherungsbeiträge für alle steigen.

Sanchez sagte, das Krankenhaus betreibe keine Preistreiberei, merkte jedoch an, dass Krankenhäuser im Allgemeinen höhere Kosten hätten und tendenziell mehr verlangten als ambulante Einrichtungen.

„Wir wollen unseren Patienten niemals Schaden zufügen oder ihnen Schwierigkeiten bereiten, und das gilt auch für unsere Abrechnungspraktiken“, sagte Sanchez in einer vorbereiteten Erklärung.

Sie wies darauf hin, dass Saint Agnes über Programme zur finanziellen Unterstützung verfügt und Patienten dazu ermutigt, Fragen zu stellen und sich über mögliche Kosten zu informieren, bevor sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. „Der Versicherungsplan jedes Patienten ist einzigartig, daher liegt es in seiner Verantwortung, die Vorteile seines Plans zu verstehen“, schrieb sie. „Es ist immer noch kompliziert und wir sind uns dessen bewusst und werden weiterhin auf eine größere Preistransparenz hinarbeiten.“

Das wegnehmen: Das Wichtigste für Patienten ist laut Experten, dass sie unbedingt das Kleingedruckte der Versicherungspläne lesen, um alle Pflichten, die sie aus eigener Tasche tragen müssen, einschließlich Prämien, Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung, zu verstehen. Außerdem verwenden einige wenige große Arbeitgeber, die sich selbst versichern, Referenzpreise und legen Obergrenzen für die Kosten fest, die sie für gängige Verfahren zahlen. Schauen Sie sich um und fragen Sie, wenn möglich, auf der Vorderseite nach den Preisen.

„Menschen konzentrieren sich oft auf Prämien, weil sie leicht zu vergleichen sind, aber Prämien erzählen nicht die ganze Geschichte, und dieses Beispiel verdeutlicht die Kompromisse“, sagte Tricia Neuman, Medicare-Expertin bei KFF.

Anthem-Sprecher Bowman forderte die Patienten dazu auf, den Online-Care-Finder von Anthem zu nutzen, um die Patientenkosten zu vergleichen und eine günstigere Option zu finden, falls eine verfügbar ist. Hätte Manimtim das getan, hätte er vielleicht gesehen, dass die Kataraktoperation in einem ambulanten Operationszentrum viel günstiger gewesen wäre. Die Angaben zu Kosten und Versicherungsschutz des Anbieters können jedoch eigenwillig sein und werden häufig nicht patientenfreundlich dargestellt. Manimtim habe vor dem Eingriff zwar versucht, seine Leistungen zu prüfen, habe jedoch weder vom Versicherer noch vom Krankenhaus eine klare Antwort erhalten.

Manimtim hatte auch einen Rat für Verbraucher: Wenn Sie eine Arztrechnung erhalten und die Kosten nicht verstehen, zahlen Sie nicht sofort. Rufen Sie stattdessen Ihren Anbieter und Versicherer an und erkundigen Sie sich nach den Gebühren und ob es Möglichkeiten gibt, Ihre Rechnung zu senken.

„Die Menschen müssen von den Versicherungsgesellschaften und Krankenhäusern besser über ihre Möglichkeiten informiert werden, um Überrechnungen zu verhindern“, sagte Manimtim. „Viele Leute wissen nicht, dass ihnen das passieren könnte.“

Stephanie O'Neill hat das Audioporträt zu dieser Geschichte beigesteuert.

Bill of the Month ist eine Crowdsourcing-Untersuchung von KHN und NPR, die Arztrechnungen analysiert und erklärt. Haben Sie eine interessante Arztrechnung, die Sie uns mitteilen möchten? Erzähl uns darüber!